Vzor žádosti o vydání stanoviska Hygienické stanice hlavního města Prahy

Hygienická stanice hlavního města Prahy
Rytířská 12 
110 00 Praha 1

 

Ž Á D O S T
o vydání stanoviska orgánu ochrany veřejného zdraví

 

ve smyslu §77 odst. 1 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů k

 

□ projektové dokumentaci pro územní řízení
□ projektové dokumentaci pro stavební řízení
□ veřejnoprávní smlouvě
□ užívání stavby (kolaudační souhlas, změna v užívání stavby apod.)
□ vydání integrovaného povolení
□ dokumentaci EIA
□ bezpečnostní zprávě
□ provoznímu řádu na zařízení pro zpracování a sběr odpadů

□ změně konfigurace základové stanice
□ jiné

 

Předmět žádosti (popis, bližší specifikace čeho se žádost týká):

 

Žadatel:
fyzická osoba (jméno a příjmení; adresa místa trvalého pobytu)
právnická osoba (název společnosti; IČO; adresa sídla)
(v případě zastupování doložit  plnou  moc v příloze)

 

Kontakty (telefon, e-mail):

 

Stanovisko (*): □ zaslat poštou (na výše uvedenou adresu), resp. datovou schránkou
                            (ID schránky: ..…….………………….)
                        □ bude vyzvednuto osobně (viz kontaktní údaje)

Datum:  

Podpis + razítko:                                                                                  

Přílohy:


(*) zaškrtnout vybranou variantu