Vyjádření k vlivu užívání roušek a respirátorů na lidské zdraví

Hygienická stanice hlavního města Prahy zveřejňuje dokument  "Vyjádření Ministerstva zdravotnictví  ke vlivu užívání roušek a respirátorů na lidské zdraví".

 

Dokument je zveřejněn na specializované internetové stránce koronavirus.mzcr.cz , v sekci Pro zaměstnance a zaměstnavatele, v rubrice Další vyjádření a stanoviska MZ.

 

      

 

Obličejové masky a další ochranné pomůcky mohou být kvalifikovány jako osobní ochranné prostředky, jako zdravotnické prostředky nebo jako obojí současně, a to vždy v závislosti na určeném účelu použití, který jim přidělil výrobce. Oba výše uvedené sektory výrobků spadají do harmonizované sféry, v jejímž rámci neustále dochází ke sjednocování technických, zdravotních a jiných specifických požadavků, kte­rými jsou vázány všechny členské státy EU. (1)

 

Osobní ochranné prostředky na ochranu dýchadel se rychle dostaly do popředí pozornosti. A objevily se také první nejasnosti. Na jedné straně respirátory, správně filtrační polomasky, které patří mezi osobní ochranné prostředky a vztahuje se na ně nařízení (EU) 23016/425. Na straně druhé pak roušky, které nejsou určeny pro ochranu nositele, ale chrání jeho okolí a patří mezi zdravotnické prostředky. (3)

 

Definice:

 

1/ Zdravotnické obličejové masky
Zdravotnické obličejové masky (často jsou v rozporu se standardizovanou terminologií nesprávně označovány jako roušky nebo ústenky) jsou určené primárně k ochraně okolí uživatele (nositele). Tyto výrobky patří mezi zdravotnické prostředky rizikové třídy I podle dosavadní směrnice 93/42/EHS, která stanoví požadavky na jejich návrh, výrobu a uvedení na trh EU, případně již podle nového nařízení (EU) 2017/745, jež bude pro uvádění těchto masek na trh povinné od 26. 5. 2021, avšak lze jej dobrovolně aplikovat již dnes.(1)
2/ Respirátory

Filtrační polomasky nebo respirátory, pokud jsou výrobcem určeny k ochraně uživatele (nositele), patří mezi osobní ochranné prostředky kategorie III podle nařízení (EU) 2016/425, které stanoví požadavky na jejich návrh, výrobu, dovoz a distribuci. Jejich účelem není ochrana okolí uživatele, ale ochrana uživatele. Tyto masky tak mohou, avšak nemusí být opatřeny výdechovým ventilem. Norma ČSN EN 149:2001+A1:2009 rozeznává podle celkového průniku zkušebního aerosolu mas­kou a průniku filtračním materiálem tři třídy (stupně) ochrany označované jako FFP1, FFP2 a FFP3. Je-li maska určena pouze pro jednorázové použití (jedna pracovní směna), použije se doplňkové označení NR, je-li určena pro více směn, je doplňkové označení R.(1)

 

Respirátor je určen na ochranu nositele. Pokud je bez ventilu, plně chrání i okolí. Existují i verze s ventilem, který slouží pro odvod vydechovaného vzduchu. Pokud takový respirátor nosí infekční osoba, může ventilem šířit infekci, protože ve ventilu není filtr. Toto riziko není při běžném nošení nijak vysoké, ale respirátor s ventilem by určitě neměly nosit osoby pozitivní s COVID-19.

 

Respirátory se mají používat v souladu s návodem, k tomu patří i informace o délce používání. Na respirátoru má být označení buď R (možno používat opakovaně) nebo NR (jednorázové použití). Na respirátorech, které jsou v současném nouzovém stavu dováženy do ČR, často označení chybí, ale nejčastěji se jedná se o výrobky s jednorázovým použitím, to znamená po dobu cca 8 hodin Při prodlouženém používání se filtrační účinnost mírně snižuje. Záleží na konkrétním typu i na pod­mínkách, v nichž se respirátor používá. Zejména v infekčním prostředí je pak nebezpečí přenosu nákazy při styku s povrchem respirátoru, i když filtrační funkce může být stále dobrá. (5)

3/ Komunitní roušky

Obličejová rouška pro veřejnost - „komunitní roušky", které splňují požadavky technické normali­zační informace TNI/CWA 17553 „Obličejové roušky pro veřejnost – Minimální požadavky, zku­šební metody a používání", nevyhovují všem aplikovatelným požadavkům harmonizovaných tech­nických norem EN 149 ani EN 14683(1). Obličejová rouška pro veřejnost tedy není zdravotnickým prostředkem ve smyslu směrnice 93/42/EHS nebo nařízení EU/2017/745 ani osobním ochranným prostředkem ve smyslu nařízení EU/2016/425. (2)

 

Efekt používání roušek v prevenci COVID 19

 

Jedním z významných opatření, kterým lze dosáhnout omezení šíření epidemie je povinnost nosit ochranný prostředek dýchacích cest, který brání šíření kapánek.

 

Zatímco respirátory jsou zlatým standardem, pokud jde o ochranu nositele, zdravotnické obličejové masky („chirurgické roušky") jsou primárně určeny k ochraně zranitelných pacientů. Zabrání nositeli (např. chirurgovi během operace) v šíření zárodků při kašli, kýchání či mluvení. Jsou tedy navr­ženy tak, aby chránily pacienty, nikoli aby chránily nositele. Zjevným nedostatkem zdravotnických ob­ličejových masek ve srovnání s respirátory je nedostatek těsného přilnutí k obličeji, který ponechává mezery kolem okrajů. Zdravotnická obličejová maska tedy slouží k zabránění průniku mikroorganismů zevnitř ven, a je tak určena k ochraně okolí.

 

Pokud přijde zdravý jedinec do kontaktu s osobou s onemocněním COVID-19, která je bez roušky, je pravděpodobnost přenosu onemocnění velmi vysoká. V případě použití roušky se pravděpodobnost přenosu nákazy snižuje. Vzhledem k tomu, že ani ve venkovním prostředí se ne vždy podaří dodržovat odstup 2 metrů (převážně v obydlených částech), rouška snižuje riziko nákazy, ať od osob s příznaky onemocnění nebo od asymptomatických osob.

 

Hlavní funkcí roušky je chránit okolí, pokud je osoba s rouškou infekční, ale nevykazuje příznaky one­mocnění. Je zvlášť důležité nosit roušku, když nelze nebo nejsme schopni dodržet vzdálenost 2 metrů od ostatních, protože onemocnění se šíří hlavně mezi lidmi, kteří jsou v těsném vzájemném kontaktu. Snížení přenosu virů v populaci prostřednictvím nošení roušek je finančně nenákladná intervence, která může zabránit zvýšení úmrtnosti populace a vést ke snížení ekonomických ztrát souvisejících se zvýšenou nemocností.

 

Používání obličejových masek (převážně v současné době již zdravotnických obličejových masek) v ko­munitě by mělo pouze doplňovat a nenahrazovat další preventivní opatření, která se doporučují ke snížení přenosu v komunitě, jako je například dodržování odstupu, pobyt doma, když jste nemocní, pečlivá hygiena rukou a vyhýbání se dotyku s obličejem, nosem, očima a ústy, pokud možno práce na dálku a vhodné větrání vnitřních prostor.

 

Vhodné použití obličejových masek je důležité. Obličejová maska by měla zcela zakrývat obličej od nosu až po bradu. Maska by měla být správně nasazena na nos a na obličeji, aby se minimalizoval otevřený prostor mezi obličejem a maskou. Před nasazením a sundáním obličejové masky je doporučeno si ruce omýt mýdlem a vodou nebo alkoholovým dezinfekčním prostředkem na ruce. Při sundávání by měla být obličejová maska sundána zezadu; nemělo by se dotýkat přední strany. Jednorázové masky, např. zdravotnické obličejové masky by měly být po použití bezpečně zlikvidovány. Ihned po odstranění ob­ličejové masky je třeba si umýt ruce nebo použít dezinfekční prostředek na ruce na bázi alkoholu. (8)

 

Pokud jde o respirátory, experimentální studie potvrdily, že mají lepší účinnost filtrace než u lékařských a jiných typů obličejové masky (8). Respirátory se mají používat v souladu s návodem, k tomu patří i informace o délce používání.

 

Při aplikaci respirátoru je vždy nejdůležitější je správné nasazení – ať už se jedná o respirátor třídy FFP2, čínskou verzi KN95, nebo zcela jinou variantu, lidé by měli vždy myslet na to, že základem ochrany dýchacích cest je správné nasazení vybrané pomůcky. Jednorázové respirátory jsou totiž účinné pouze v momentě, kdy jsou jejich okraje na obličeji dobře utěsněné. Jakékoliv narušení znamená, že skrze netěsnosti může proudit kontaminovaný vzduch. Důležité je také dodržovat maximální dobu užívání. Zkušenosti s používáním ukazují, že respirátory mohou fungovat v rámci svých vlastností až po dobu 6 – 8 hodin nepřetržitého nebo přerušovaného používání. Je ale nepravděpodobné, že by prodloužené použití samotné zhoršilo ochranu dýchacích cest, (více viz: https://koronavirus.mzcr.cz/doporuceni-k- noseni-respiratoru-a-rousek-ustenek-a-doporucene-tridy-ochrany-pro-vybrane-profese/). Záleží na konkrétním typu i na podmínkách, v nichž se respirátor používá. Zejména v infekčním prostředí je pak nebezpečí přenosu nákazy při styku s povrchem respirátoru, i když filtrační funkce může být stále dobrá.

 

Důkazy o vlivu obličejových roušek a dalších osobních ochranných prostředků (respirátory) na prevenci přenosu SARS-CoV-2 jsou stále četnější a ochranu nosu a úst doporučují na jejich základě veřejnosti i významné odborné organizace, včetně Světové zdravotnické organizace (WHO), Evropského střediska pro kontrolu a prevenci nemocí (ECDC) a Středisek pro kontrolu a prevenci nemocí Spojených států amerických (CDC). V průměru dochází k více než pětinásobnému snížení rizika přenosu (v recentním systematickém přehledu ze 17,4 % bez obličejové masky na 3,1 % s obličejovou maskou, např. N95, chirurgická nebo 12-16 vrstvová bavlněná rouška). Účinnost tohoto opatření na úrovni jednotlivce i na úrovni populace kromě toho prokázalo i několik dalších studií o používání zdravotnických nebo nezdravotnických roušek. Správně nošená rouška (tj. rouška zakrývající nos a ústa) je nejen účinná při snižo­vání šíření viru pomocí respiračních sekretů (tj. kontrola zdroje nákazy), ale také při ochraně jednotlivců před onemocněním COVID-19. Roušky představují jednoduchou bariéru, která zabraňuje šíření kapé­nek respiračních sekretů vzduchem na jiné lidi, především při mluvení, kašlání nebo kýchání. Viz studie: Gopfertová D., doc., MUDr., CSc.; Fabiánová K., MUDr., Ph.D.: Epidemiologická charakteristika one­mocnění covid-19: úvaha nad současnými poznatky o onemocnění. Nový koronavirus SARS-CoV-2 a onemocnění covid-19, Farmakoterapetická revue, suppl. 1/2020, ročník 5: https://farmakoterapeutic- karevue.cz/Resources/Upload/farmakoterapie/casopisy/supplement umOl -2020//fr 2020 suppll covid-19.pdf.

 

Improvizované nebo doma šité roušky, šály, apod., i komunitní roušky mají nejnižší stupeň účin­nosti a v době, kdy v rámci komunitního šíření převažuje britská varianta viru s vyšší virulencí, jsou již jako bariérová ochrana nedostatečné. Látkové jednovrstevné roušky jsou schopny zachytit pouze 51 % částic ze simulovaného kašle – viz  Brooks JT et al. Maximizing Fit for Cloth and Medical Proceduře Masks to Improve Performance and Reduce SARS-CoV-2 Transmission and Exposure, 2021. MMWR 2021 ;70(7):254-257). Maximizing Fit for Cloth and Medical Proceduře Masks to Improve Performance and Reduce SARS-CoV-2 Transmission and Exoosure, 20211 MMWR fcdc.gov). V porovnání s respirátorem FFP2 nedostatečně těsní. S ohledem na nedostatečnou těsnící linii u těchto prostředků dochází k vnik­nutí vzduchu kolem nosu a tváří.

 

Již několik studií potvrdilo, že zdravotnická obličejová maska splňující všechny technické podmínky a požadavky normy ČSN EN 14683+AC, její nošení nebrání průniku kyslíku ani u dospělých a seniorů starších 65 let věku (viz Shaw K et al. Wearing of Cloth or Disposable Surgical Face Masks has no Effect on Vigorous Exercise Performance in Healthy Individuals. Int. J. Environ. Res. Public Health https://doi.org/10.3390/ijerphl7218110, Chán NC. Peripheral Oxygen Saturation in Older Persons Wearing Nonmedical Face Masks in Community Settings. JAMA. 2020;324(22):2323- 2324. doi: 10.1001/jama.2020.21905).

 

Z hlediska častých otázek a „zaručeně pravdivých informací" o negativním vlivu inhalace vzduchu s vyšší koncentrací CO2 ve vzduchu vdechovaném pod zdravotnickou obličejovou rouškou či respiráto­rem, vypracoval Státní zdravotní ústav následující odpovědi (12):

 

1/ Jaké hodnoty CO2 jste detekovali po celodenním nošení respirátorů?

Na základě „Memorix Fyziologie" od Robert F. Schmidta, z roku 1993 lze odvodit, že ve vydecho­vaném půl litru vzduchu je cca 12,5 až 15,6 ml CO2 (průměrná hodnota pro klidové dýchání). Vzniklá koncentrace ve vydechovaném vzduchu je pak 28 až 34 tisíc ppm CO2.

Důležitější je ale jaký vzduch vdechujeme. Velká část (až 90 %) výdechu projde přímo respiráto­rem ven. Objem nasazeného respirátoru je v části přiléhající k ústům cca 20 až 50 ml. Dále oxid uhličitý je plyn – určitá nekvantifikovatelná část CO2 se nevratně zachytí ve vydechované vlhkosti (CO2 je rozpustné ve vodě), část unikne rouškou a významná část mezerami mezi respirátorem a tváří. Důležité je, že při každém nádechu (v klidovém stavu je objem nádechu cca 0,5 litru) zde dochází až k násobnému ředění zbylého malého množství vydechnutého vzduchu. V nejhorším možném případě by tedy vdechovaná koncentrace mohla mírně překročit hranici mírného diskomfortu – Pettenkoferovo kritérium diskomfortu (1 000 ppm), ale nikoli hodnotu ohrožující zdraví.

 

Vzhledem k tomu, že se tento cyklus stále opakuje, nelze očekávat v průběhu času či dokonce dne změnu této hodnoty. Ta primárně závisí na aktuální aktivitě, tj. frekvenci dýchání a objemu vdechovaného/vydechovaného vzduchu. Problémem zde může být spíše zajištění dostatečné výměny vzduchu, a tedy potřebných nižších hodnot CO2 ve vnitřním prostředí.

 

Stanovisko SZÚ je v tomto případě poměrně jednoznačné. A to, že dýchání přes roušku/respirátory v žádném případě neohrožuje zdraví z důvodu zvýšené koncentrace CO2. Z několika důvodů:

 

Vydechovaný vzduch se vždy přibližně 20 až 30krát při nádechu naředí, dochází zde tedy k dostatečnému zředění.

 

CO2 je plyn a chová se jako plyn, a tedy prochází bez problémů všemi typy roušek a respirá­torů – nehromadí se tedy před ústy. Zároveň dochází k průběžnému ředění i díky netěsnos­tem respirátorů.

 

Pracovníci (např. lékaři a zdravotnický personál) bez zdravotních problémů používají roušky či respirátory již řadu let a nejedná se o krátkodobá použití.

2/ V případě, že takové měření provedeno nebylo, abyste jej neprodleně realizovali a veřejnost seznámili s výsledky.

Jak již bylo výše uvedeno, a potvrzují to další realizované a na webu publikované odborné stu­die, takové měření postrádá smysl. Na webu lze v této souvislosti dohledat mnoho informací. Poplašné zprávy byly již mnohokrát vyvráceny odbornými stanovisky.

3/  Sdělili, jaké jsou maximální bezpečné hodnoty CO2 při dlouhodobém nošení respirátorů a jaká z jejich překročení mohou vyplývat zdravotní rizika.

Jak již bylo výše uvedeno, tak při použití respirátorů nedochází ke zdravotním rizikům z vydecho­vaného CO2. Maximální bezpečné hodnoty expozice CO2 při nošení roušek/respirátorů se pak shodují se stanovenými hodnotami/doporučeními pro vnitřní prostředí.

 

Vždy lze použít tuto ta­bulku:

Přitom do hodnoty 5 000 ppm se vždy mluví o diskomfortu, nikoli o ohrožení zdraví. Limit je pak v hod­notě 1 500 ppm stanoven vyhláškou č. 20/2012 Sb., ze dne 9. ledna 2012, kterou se mění vyhláška č. 268/2009 Sb., o technických požadavcích na stavby. Podle publikace Přehled průmyslové toxikologie – Anorganické látky (Marhold, Josef, z roku 1980) - zároveň platí „Organizmus se na nižší koncentrace CO2 dobře adaptuje, při dlouhé expozici se udává velmi slabý narkotický účinek, koncentraci do 5 000 ppm je možno dýchat řadu hodin bez příznaků."

 

Tým amerických a kanadských vědců publikoval metastudii (viz: https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.202008-990CME - Face Masks and the Cardiorespiratory Re­sponse to Physical Activity in Health and Disease), která shrnuje dosavadní poznatky v této oblasti na­příč zhruba 70 výzkumy. Ty se napříč lety zabývaly různými formami obličejových ochran (od obyčej­ných roušek přes respirátory až po speciální chirurgické masky) a mapovaly jejich vliv na fyziologii či vnímání. Mezi sledovanými faktory byly třeba namáhavost dýchání, krevní tlak, fungování srdce, okys­ličování mozku, průtok krve ve svalech a další metriky, na něž by mohlo mít nošení roušky vliv. Výsledky tohoto pátrání byly překvapivě jednoduché – pro zdravého člověka není nošení roušek či respirátorů fyziologicky jakkoli ohrožující, pouze nekomfortní.

 

Více informací naleznete v aktuálně platném mimořádném opatření a také v materiálu Ministerstva průmyslu a obchodu s názvem "Průvodce základy regulace obličejových masek, jakožto osobních ochranných prostředků a zdravotnických prostředků" dostupném na https://www.mpo.cz/assets/cz/rozcestnik/pro-media/tiskove-zpravy/2021/1/Pruvodce-zaklady-regulace-oblicejovych-masek--jakozto-OOP-a-ZP.pdf.  

Použitá literatura:

  1. MPO ČR, Materiál Rady pro koordinaci podpory strategických technologií a produktů Průvodce základy regulace obličejových masek, jakožto osobních ochranných prostředků a zdravotnic­kých prostředků * praktické příklady jsou zaměřeny prioritně na respirátory FFP
  2. TNI CWA 17553 Obličejová rouška pro veřejnost, Magazín ČAS, ročník 2021, číslo lstr. 24 - 41
  1. Výzkumný ústav bezpečnosti práce v dobách covid-19, Magazín ČAS, číslo 4, ročník 2020, str. 5 - 10
  2. Postupy posuzování shody zdravotnických prostředků a osobních ochranných prostředků ne­dostatkových v době pandemie covid-19, Magazín ČAS, číslo 4, str. 31 - 47
  3. Informace o ochraně dýchadel - 2. část | BOZPinfo.cz
  4. V. Moravová, J. Král, S. Lagronová, A. Martinovský, M. Vindyš, I. Kubátová: Průvodce základy regulace osobních ochranných prostředků a zdravotnických prostředků, Úřad pro technickou normalizaci, metodologii a státní zkušebnictví, vydal ÚNMZ ve spolupráci se společností PORTA MEDICA
  5. V. Moravová, J. Král, I. Kubátová, A. Martinovský: SROVNÁVACÍ ANALÝZA RESPIRÁTORŮ DLE NOREM - EN 149:2001+Al:2009, GB 19803-2010, GB2626-2006, PORTAmedica, 16 STR.
  6. TECHNICAL REPORT - Using face masks in the community: first update Effectiveness in reducing transmission of COVID-19,15 February 2021, ECDC: Stockholm; 2021.
  7. Supplementary material ECDC technical guidance: Using face masks in the community, 15 February 2021, ECDC: Stockholm; 2021.
  8. Konzultace-Vyjádření k otázkám v žádosti paní K. Mlčákové, SZÚ Praha, č.j. 003584/2021, ze dne 17.3.2021, vyřizuje RNDr. Bohumil Kotlík, PhD, adresováno Mgr. Vendula Ševčíkové, DiS, MSc., Ph.D., Krajská hygienická stanice Zlínského kraje
  9. FOCUSED REVIEWS - Face Masks and the Cardiorespiratory Response to Physical Activity in Health and Disease, Ann Am Thorac Soc Vol 18, No 3, pp 399-407, Mar 2021
  10. Konzultace – vyjádření k otázkám v žádosti paní K. Mlčákové, SZÚ č.j. 003584/2021 ze dne 17.3.2021

Další vědecké studie, které nabízejí systematický přehled důkazů o vlivu roušek na prevenci přenosu onemocnění COVID-19:

  • Schunemann, H. et al., 2020. Use of facemasks during the COVID-19 pandemic. The Lan­cet Respiratory Medicine. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30352-0. Dostupné z: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30352-0/fulltext.
  • Chu, D. et al., 2020. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person- to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-ana- lysis. The Lancet, 395(10242), pp.1973-1987. DOI: 10.1016/80140-6736(20)31142-9. Do­stupné z: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2931142-9.
  • Anfinrud, P. et al., 2020. Visualizing Speech-Generated Oral Fluid Droplets with Laser Light Scattering. New England Journal of Medicine, 382(21), pp.2061-2063. DOI 10.1056/NEJMc2007800.                                        Dostupné z: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007800.
  • Hendrix, MJ. et al., 2020. Absence of Apparent Transmission of SARS-CoV-2 from Two Stylists After Exposure at a Hair Salon with a Universal Face Covering Policy — Springfield, Missouri. MMWR Morb Mortal Weekly Report 2020, 69, pp. 930-932. DOI: 10.15585/mmwr.mm6928e2. Dostupné z: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6928e2.htm.
  • Correia, G. et al., 2020. Airborne route and bad use of ventilation systems as non-negligible factors in SARS-CoV-2 transmission. Medical Hypotheses, 141, p.109781. DOI: 10.1016/j.mehy.2020.109781.           Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7182754/.
  • Lu, J. et al., 2020. COVID-19 Outbreak Associated with Air Conditioning in Restaurant, Guangzhou, China, 2020. Emerging Infectious Diseases, 26(7), pp.1628-1631. DOI: 10.3201/eid2607.200764.           Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7323555/.
  • Furukawa W. Nathan, Brooks T. John, Sobel Jeremy. Evidence Supporting Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 While Presymptomatic or Asympto­matic. EID https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-1595_article
  • Pan X, Chen D, Xia Y, et al. Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection. The Lancet Infectious diseases. 2020.
  • Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. Jama. 2020.
  • Wei WE LZ, ChiewCJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Presymptomatic Transmission of SARS- CoV-2 —Singapore, January 23-March 16, 2020. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2020; ePub: 1 April 2020.
  • Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 infections and transmission in a skilled nursing facility. N Engl J Med. 2020. DOI: 10.1056/NEJ- Moa2008457.
  • Wang, J., et al. (2020). "Mask use during COVID-19: A risk adjusted strategy." Environ­mental Pollution: Volume 266, Part 1, November 2020, 115099: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0269749120334862.
  • John T. Brooks, MD; Jay C. Butler, MD; Robert R. Redfield, MD. Universal Masking to Prevent SARS-CoV-2 Transmission—The Time Is Now. JAMA. 2020;324(7):635-637: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768532.